济南好视力/中国低视力康复临床指南（2021）

       《中国低视力康复临床指南》由指南制定委员会负责制定，指南执笔团队负责撰写并根据指南指导委员会及资深专家评阅意见做反复修订。指南制定委员会于2021年1月31日召开线上编写工作联席会议，会议从低视力的诊断、病因明确、评估、康复、随访计划等五个方面进行了开放、自由、民主讨论，最终经德尔菲方法（Delphi method）投票形成本指南，供广大眼科医师、视光医师、康复医师等视觉康复临床工作者参考。

1 低视力的诊断 

       低视力是指经过标准的屈光矫正、药物或手术等治疗均无法改善的视觉障碍，但仍然有潜力应用其残余视觉功能参与生活和工作。我国1987年制定的低视力及盲的标准规定，双眼中较好眼的最佳矫正视力（BCVA）低于0.3且大于等于0.05属于低视力，BCVA低于0.05至光感属于盲，视野半径低于10°也属于盲（见表1）[7]。低视力的诊断标准在不断地发展和完善，WHO在2003年提出采用日常生活视力作为视觉损伤的评价标准，并将其分为轻、中、重度视觉损伤以及盲，其中生活视力低于 0.5为轻度视觉损伤，低于0.3为中度视觉损伤，低于0.1为重度视觉损伤，低于0.05为盲，中、重度视觉损伤即为传统的“低视力”。2019年WHO明确了中央视野半径小于20°为重度视觉损伤，并在远视觉损伤的基础上添加了近视觉损伤，标准为40 cm 处日常生活近视力低于0.3（N6或M0.8），尚无严重程度分类（见表2）[5]。故本指南建议低视力康复临床诊疗工作在沿用我国的低视力定义基础上，同时参考WHO对视觉损伤的最新标准。

2 明确低视力病因

       在全球范围内，视觉损伤的主要病因有未矫正屈光不正、未治疗的白内障、年龄相关性黄斑变 性、青光眼、糖尿病视网膜病变、角膜混浊、沙眼 等。未矫正屈光不正以及白内障是中低收入国家和地区人群视觉损伤的主要病因，年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变等疾病是高收入国家和地区的主要病因。儿童视觉损伤主要与先天性以及遗传性眼病有关[8]。以上导致视觉损伤的疾病，绝大部分是可预防或可治疗的，通过治疗后，患者的视力可以得到不同程度的恢复，或视力损害的进展得到延缓，如未矫正屈光不正、白内障、青光眼、糖尿病视网膜病变、早产儿视网膜病变等。少数疾病导致的视觉损害应用现有医学手段尚不能避免， 如年龄相关性黄斑变性、视网膜色素变性等[5-7]。

       在我国，随着社会经济快速发展，近视患病率 提高，人民生活方式改变，人口老龄化进程加快， 眼部疾病谱发生了一定改变，按照生活视力标准未 矫正的屈光不正是最常见的低视力病因，除此之 外，代谢性疾病以及年龄相关性疾病代替感染性疾 病也成为导致低视力的主要原因[9-12]，如白内障、 病理性近视、青光眼、角膜混浊、视神经病变、年 龄相关性黄斑变性等疾病[7，13-15]。

3 低视力的评估 

       低视力评估是低视力康复方案制定的基础，完 整和系统的低视力评估包括视觉康复需求评估、视 觉功能评估以及眼部医学评估[16]（见图1）。

3.1 视觉康复需求评估 

       患者对视觉康复的需求[3，17]不尽相同，医师可以通过详细的病史询问、生存质量调查、视觉行为 能力评估来获得。详细的病史询问可获知患者目前的疾病史、治疗史和康复史。通过生存质量调查以及视觉行为能力评估可以获知患者目前的生存状态、独立行为能力和安全程度，以及其对自身视觉状态的理解和此次康复目的[18]。WHO把生存质量（Quality of life，QOL）定义为不同文化和价值体系中的个体对他们的目标、期望、标准以及所关心的事情、相关的生活状况的主观体验。低视力 QOL评估可综合评价患者目前视觉质量及其受视觉损伤影响程度，也是了解康复效果的有效方法，建议在QOL评估的基础上指导康复计划的拟定和修改。QOL评估的主要手段是QOL问卷调查[19]。

       QOL问卷种类繁多，其中“美国眼病研究所视觉功能问卷-25（NEI-VFQ-25）”属于比较通用性的 QOL调查问卷[20]，“低视力患者生活质量调查问卷 （LVQOL）”为低视力患者专用问卷[19，21，22]，“视功能问卷-14（VF-14）”是白内障患者视觉质量调查常用问卷[23]。临床上可在综合考虑病因、人群、康复需求等不同因素的基础上选择合适的调查问卷[24]。

3.2 视功能评估

3.2.1 视力检查

       视力检查包括远视力和近视力检查。低视力患者的视力检查遵循视力检查的一般原则，但有一定特殊性。首先需要选择视标增率恒定、大视标多、可变距使用、可移动的视力表，低视力视力表（GB-11533-2011）、ETDRS视力表、Baily-Lovie视力表是常用的低视力检查用视力表。建议诊室设计为可调式照明，视力表置于和地面垂直的位置以减少眩光。近视力检查时照明应从患者后上方照射在视力表上，避免光线直射眼睛。允许患者歪头，可以适当延长反应时间，并予以详细记录。还应记录患者在日常生活中是否配戴矫正眼镜及使用助视器，分别记录裸眼视力、矫正视力（包括生活戴镜视力、最佳矫正视力）及使用助视器后的视力[7]。

3.2.2 屈光检查

       所有低视力患者都应该进行详细的屈光检查。屈光检查包括客观验光和主觉验光。客观验光是主觉验光的基础[25]，尤其适用于婴幼儿、聋哑、智力障碍等难以合作者。在由于屈光介质欠清、注视不良、眼球震颤等情况导致无法通过准确检影或电脑验光提供客观验光数据的情况下，建议采用最小可察觉差异（Just noticeable difference，JND）主觉验光法对低视力患者进行主觉验光[7]。 

3.2.3 对比敏感度检查

       除外视力检查，对比敏感 度检查不可忽视[26-29]。由于视力受损严重，远距离对比敏感度检查很难进行，通常评估近距离对比敏感 度。临床上常用单一空间频率的Mars数字式对比敏 感度检查表[30]及Peli Robson对比敏感度视力表[31]进行对比敏感度检查，也可采用“汉字两对比标准对 数近用视力表”检查10%对比度条件下的近视力[7]。

3.2.4 视野检查

       低视力患者由于中心视力严重损害，自动视野计检查配合度欠佳，容易导致误差增加，建议使用Goldmann视野计检查，或采用具有注视跟踪功能的黄斑微视野计检查中央视野[32-34]。对于无法配合机器检查的患者，也可以采用对比视 野检查法进行粗略的判断[7]。 

3.2.5 其他视觉功能检查

       除上述主要指标之外， 还可根据患者的视觉功能情况以及诊断、康复需求 选择相应的补充检查，如色觉、眩光评估、明暗适 应、双眼视功能检查等[16]。

3.3 眼部医学评估 

       眼部医学评估的目的一方面是为了明确原发疾病，另一方面对于进展性疾病，了解疾病的进展程度，积极预防和治疗，可延缓视力下降的速度并及时更新视觉康复方案。眼部医学评估包括眼前节、眼底检查以及相关辅助检查，如眼部B超、眼部光学相干断层扫描（OCT）、电生理、头颅CT或MRI等。部分低视力患者可能伴随全身疾病，必要时进行全身情况检查。

4 制定康复方案

       经过详细的检查和评估，根据患者的需求以及 视觉功能状态制定合适的康复方案，内容涵盖原发 疾病的治疗、低视力康复以及康复计划的随访，其 中低视力康复主要包括视觉性康复、非视觉性康 复、康复训练、心理咨询以及多重残疾的视觉康复 等内容[16，35]（见图2）。

4.1 原发病治疗 

       低视力是各种原发疾病导致的视觉严重受损的状态，低视力康复不应忽略原发疾病的治疗。对于可避免性视觉损伤，往往原发疾病解除后视觉功能可以极大改善甚至脱离低视力的范畴。对不可避免性致盲眼病导致的低视力，原发疾病也应定期随访，避免或延缓残余视觉功能进一步下降。每次复查时应详细检查眼部健康状态和全身情况，如青光眼需要及时降眼压，糖尿病视网膜病变需要严格控制血糖、控制新生血管等治疗。 

4.2 低视力康复 

       低视力康复包括视觉性康复、非视觉性康复、 康复训练、心理咨询以及合并多重残疾的视觉康复 等五方面。

4.2.1 视觉性康复

4.2.1.1 屈光矫正

       科学验光配镜可以解决因为未 矫正屈光不正导致的视力低下问题，助视器验配应 建立在屈光矫正的基础上[36-38]。对于低视力儿童、 病理性近视、圆锥角膜、角膜混浊、先天性白内障术后的视觉康复，屈光矫正尤为重要。不同眼病患者的屈光矫正，建议结合助视器验配选择最佳的矫正方式，如框架眼镜、角膜接触镜[39]、双光镜、单眼视等。在考虑光学效果的同时，还需要考虑到患者的配合程度、经济能力，对于依从性欠佳的患者，角膜接触镜的选择需要谨慎。 

4.2.1.2 残余视力的充分利用

       助视器的使用是残 余视力得到充分利用的最主要方法[38，40-42]，每一种助视器都有其优势和缺点，为患者选择合适的助视器是一个综合性决定。根据患者的BCVA和视觉需 求（通常康复至0.4～0.5的视力），选择合适放大倍 率的助视器。同时需要考虑到使用环境、身体条件、 经济条件、配合程度等，可以不同助视器联合使用， 以最大限度满足患者的需求。

       ①光学助视器的使用：用于康复远用视力的光 学助视器为望远镜（见图3），双目望远镜通常适用 于中度视觉损伤（0.1～0.3）、需要解放出双手的患 者。单目望远镜倍率高（2～10倍）、方便携带，适 用于短时间看远处细小目标，或双眼矫正视力相差 比较大时使用。在验配望远镜时，需要告知患者通 常情况下望远镜是不能在行走状态下使用的，避免 安全隐患。但是验配单目眼镜式望远镜、具备单眼 视能力者，可以在行走状态下使用，在行走过程中 可通过没有验配望远镜的眼睛看出去，观察路况信 息和周围环境，通过验配望远镜的眼睛看出去，可清晰看到对侧眼所无法看清的细节。

       用于康复近用视力的光学助视器主要有眼镜式 助视器、各种类型放大镜以及近用望远镜（见图3）。眼镜式助视器和普通眼镜最为相似，患者接受度高、可解放双手、视野宽、可用于长时间阅读，但 工作距离短，容易引起颈椎问题。眼镜式助视器验 配时根据放大率计算出相应的近用补偿屈光度，需 要同时考虑患者原有屈光不正度、调节能力以及棱 镜效应。手持式放大镜的使用距离相对较远且可以根据患者需要改变，不需要阅读镜的辅助，经济实惠，适合于短时间辨认精细目标时使用。台式放大镜可以解放双手，阅读距离相对正常，视野相对较大，适合视野缺损、儿童或不能长时间使用手持放大镜患者的短时间阅读，也可以在支架下简单书写，使用时注意头部靠近放大镜、视线从放大镜正上方注视，光线不良的环境下建议使用带光源的台式放大镜。近用望远镜可通过远用望远镜辅助阅读帽达到视近目的，其最大的优点是在较高放大倍率下使用，仍有较长的工作距离，其阅读距离取决于阅读帽的屈光度。

       用于康复中距离视力的光学助视器以望远镜为主，包括可调焦眼镜式望远镜或普通望远镜加阅读帽的组合。这一类助视器多双目设计，患者双手可自由活动，可满足读琴谱、打牌、使用电脑、看电视等需求（见图3）。

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